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厚労省はPCR検査を歯科医師も可能へ
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厚労省はPCR検査を歯科医師も可能へ:特例として認可方針を専門家懇談会に提示

 

新型コロナウイルスの感染症対策が逐次変化してくる。特に、実質、政策変更になるPCR検査の拡充は喫緊の課題にクローズアップされてきた。現在の医師だけによる対応は物理的も限界があり、医療関係者との連携の議論はあったようだ。

マスコミ報道(427日)によれば、厚労省は426日に開催した専門家による懇談会で、特例(機関限定)として歯科医師も検査可能とする方針を提示したという。現状では、歯科医師法ほか関係専門団体との理解・調整は不可欠ということで、非公式の検討に留まっていた。しかし、事態の変化に対応・推進するために、今まで以上にPCR検査をする人材が確保になってきたことから今回の対応になったという。具体的には必要な研修を受けた歯科医師の患者の同意を得て実施するという。懇談会に出席した専門家からは、研修内容等ついての意見は出されたが、歯科医師が検査を行うことについては、反対する意見はなかったという。なお、PCR検査が行われた件数は、4月中旬の多い日で、一日当たりおよそ8800件と前月の同時期の4倍になっており、さらに検査体制の拡充が課題になっていたようだ。厚労省は詳細を早急に固めた上、数日以内に活用を始めたいとしている。日歯としては臨床協力や支援の可能性について非公式ながら議論はされていたと思われるが、現実的には無理という理解に立ち、来院患者・スタッフへの情報提供・啓発活動に留まっていたのが現実。歯科界としては、医療の一翼を担う歯科医師として貢献・支援への思いはあったはずで、今回の厚労省の特例処置にその対応・責任を有することになるが、歯科医師としての堅実な検査業務に期待される。

日本感染症学会には医師・歯科医師の有資格者いわゆるWライセンスを有する歯科医師がおり、改めて注目されている。医科歯科では業務の相違が明確にあるが、歯科は地域保健・公衆衛生の概念に対して希薄な現実は否定できない。日本口腔衛生学会の幹部でもその指摘を否定しない。「院内での対応万全であるが、院外での歯科医師の活動はこれからです。それは歯科衛生士をどう捉えるのかキーポイント。それも歯科医師次第ですかね」「訪問歯科・在宅医療の現状をみれば明確。今後を見据えての政策に期待する。学会も問われていますからね」と指摘する。

基本的には診療報酬とのリンクが大きな影響があるが、それは政府の歯科医療政策の展望になり、“地域包括ケアシステムへの対応”、“かかりつけ歯科医の拡充”などが提起されているが、具体的な政策・ビジョンがさらに、必要とされてくる。今回の現実の新型コロナウイルスの感染症対策を医療人として理解し、“歯科の社会化”への契機・議論の要素になればと期待されるが、まずは、医療を支える歯科界・歯科医師としての問題意識の再確認は必要のようだ。

PCR検査のことを知らない人がいないほど今やPCRはメジャーなワードになってしまいました。2ヶ月ほど前まではごく一部の人のみしか知らないワードでしたが今や世界中の人が知っているワードになってしまいました。 さらに、 PCR検査の拡充を目的に、厚生労働省が通知で各地の自治体に設置を促した「地域外来・検査センター」について、47都道府県のうち12府県が設置を決めたとの報道もあり、さらに、歯科医もPCR検査の検体採取が行えるような報道がなされ、PCR検査マストの感が強くなってきました。 そこで、今更の感はありますがPCR検査について調べてみました。 PCR検査とは? PCRは、Polymerase Chain Reaction(ポリメラーゼ連鎖反応)の略で、ざっくり言うとウイルスの遺伝子を増幅して検出する方法です。1) 遺伝子研究になくてはならない技術で、この方法を発見したKary Mullis博士は、1993年にノーベル化学賞を受賞しました。 PCRの原理 出典:大阪大学微生物病研究所HP まず一本のDNAをもとに、DNAを複製します。さらに、複製された2本のDNAをそれぞれ複製します。これを繰り返すことで、2本が4本、4本が8本、、、と倍々にDNAが増幅されます。患者さんの検体に含まれるウイルスの遺伝子量では検出できませんが、このPCR法で増幅することにより検出できるようになります。PCR法には、ウイルスの遺伝子配列情報をもとに人工的に合成した短いDNA断片(プライマー)が必要です。今回は中国の研究グループが発表した新型コロナウイルスの遺伝子配列をもとにこのDNA断片を合成しています。 大阪大学微生物研究所HPより RT-PCR法 1987年、Powell等のグループがPCRの原理ををRNA増幅に拡大する技術を発表しました。RT-PCRと呼ばれるこの技術は、逆転写酵素(reverse transcriptase)を用いてわずかなRNAをcDNAに変換した後、耐熱性DNAポリメラーゼがそのcDNAを検出可能な濃度まで増幅します。この技術により、わずかなmRNA転写産物や他の少量のRNAを検出および解析することが可能になりました。 今回の新型コロナウイルスは、この方法を用いています。理由は、新型コロナウイルスはRNAウイルスなので、PCR法の前にRNAをDNAに変える「逆転写」という作業を行わないとできないからです。 さらに、PCR法でウイルスの遺伝子を増やす際、DNAを増やしながら「蛍光試薬」という光る試薬を取り込ませます。遺伝子が増えれば光が強くなるので、この光の強さでウイルスの遺伝子を検出する「リアルタイムPCR法」を行なっています。 正確には、PCR検査でなく「リアルタイムRT-PCR検査」と言うべきですが、面倒なのでPCR検査といっているようです。 PCR-LAMP法 従来のPCR検査では、DNAの二重らせんを90度という熱の力でほどいて1本の鎖にして行なっていたのに対して、LAMP法は、4種類のプライマーと鎖置換合成酵素を使うことで、DNA(ターゲットDNA)の両端にループ構造を作らせ、目的とする塩基配列の部分だけを大量に増幅させる方法です。2) 増幅したいターゲットDNAの両側に元の塩基配列と対になるプライマーを置くと、そこから合成が始まります。その端がループ状になるようにプライマーは設計されているため、合成されたDNAは両端がループ状になり、そこを起点として再び合成が始まる。その繰り返しが短時間で行われ、膨大な量の合成ができるので、従来の方法に比べ短時間でしかも高精度と言われています。2)3) 新型コロナウイルス専用キット 出典:島津製作所HP 4月20日に島津製作所から新型コロナウイルス検出専用キットが発売されました。 出典:島津製作所HP 試料からRNA・精製は不要で、このキットだけで検出が可能で約70分で可能のようです。 本製品は研究用です。医薬品医療機器法に基づく体外診断用医薬品あるいは医療機器として承認・認証等を受けておりません。治療診断目的およびその手続き上での使用はできません。 との但し書きがありました。 PCRは正確なのか? 出典:Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases 新型コロナウイルスに既に感染していると考えられるのに、早い段階では、60~70%くらいしかPCR検査が陽性にならないとの報告もあります。4)5) [ 114 more words ]
https://azamidental.com/about-pcr-test/PCR検査のことを知らない人がいないほど今やPCRはメジャーなワードになってしまいました。2ヶ月ほど前まではごく一部の人のみしか知らないワードでしたが今や世界中の人が知っているワードになってしまいました。 …
 現行のPCR検査は問題あり 現行のPCR検査は、新型コロナウイルスや風邪の原因となるコロナウイルスでも交差反応を示してしまいます。 ざっくり言うと、新型コロナ以外でも陽性反応が起きてしまうということです。さらに、本来なら陽性反応が出なければならない人に陰性反応が起きてしまう検査の様です。 どうしてこの様に不確実なPCR検査にそんなに拘るのか?前にもブログで触れましたが、もし、行うなら、もう少し精度が高く術者も安全な方法を選択するべきです。 唾液で検査ができるかもしれない 4月22日に「medRxiv」に唾液の方が鼻咽頭スワブより感度が良いと言う論文『Saliva is more sensitive for SARS-CoV-2 detection in COVID-19 patients than nasopharyngeal swabs』がプレプリントとしてWeb投稿されました。 ご承知の様に、科学者が学術雑誌に投稿した論文は、雑誌編集者による内容のチェックを受けた後に、専門家による「査読」が行われます。そして、厳密な「査読」に通過した論文のみが学術雑誌に掲載されることを許されます。 ところがこの方法だと多くの時間がかかってしまいます。そこで、近年では「査読」に通過する前の論文を公開する「プレプリントサーバー」という仕組みが広がっています。 医学関係は、「medRxiv」や「Nature Precedings」が有名です。 内容は、タイトルそのままで、唾液で検査した方が、現行の鼻咽頭スワブの検査よりも感度がよく、さらに術者も感染リスクが少なくなるので、鼻咽頭スワブの代替手段であり、在宅でも可能であり、正確な大規模SARS-CoV-2テストのための自己管理型のサンプル収集であるとしています。 病気になって病院に行って検査をしたことのある方はお分かりだと思いますが、お医者さんが診断するためには検査が必要になります。 検査は、いろいろ行われ、それらのデータを基に総合的に判断して診断を下します。新型コロナウイルスに罹患した場合も同様です。 問診が行われ、レントゲンあるいはCTを撮り、すりガラス状の像がみられたら、PCR検査して確定診断といった順番でしょうか? 報道などでは、PCRがすべての様に言われていますが、何度も言いますが、PCR検査は検体の採取が非常に難しく熟練が必要の様です。 最近、某通販サイトで自宅でできる鼻咽頭型のスワブキットが発売された様ですが、これはあまりお勧めできません。理由は検体の採取は非常に難しいからです。 もしするとしたら、唾液でする方が、簡単に間違えなく行うことが可能だからです。さらに、検査の時期が感染早期に行うことが可能なため、重症化する前に処置が可能になるからです。 現行のPCR検査にELISA法や抗体検査を追加する必要があるのでは? ELISA法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay)とは、抗原または抗体を使った免疫学的測定法の1つで、試料溶液中に含まれる目的の抗原または抗体を、特異抗体あるいは抗原で捕捉し、酵素反応を利用して検出および定量を行うものです。 横浜市立大学大学院医学研究科の梁明秀教授を中心とした共同研究グループは、新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)抗原を特異的に検出できるモノクローナル抗体の開発に成功しました。 今回、作製した抗体は、SARSコロナウイルスや風邪の原因となるヒトコロナウイルスとは交差反応を示さず、新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)だけに反応します。 今後、本抗体を用いることで、簡便かつ短時間に新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)だけを正しく検出できるイムノクロマトキットの開発を目指すとしています。 ちなみにイムノクロマトキットとは、インフルエンザのときに用いられている検査方法です。 要するに、簡便で迅速にできる検査を考えているということです。 新型コロナウイルスであることを迅速に特定して即時対応ができるようになれば、適切な医療や感染の拡大阻止につながります。 鼻咽頭から唾液へ CDCがマスクのスタンスを変えた様に、PCRのゴールドスタンダートの鼻咽頭からのスワブの検査を唾液にチェンジする時が来ているのかもしれません。 新型コロナウイルスは、検査の方法までも変えてしまうウイルスなのかもしれません。 関連記事
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 PCRの唾液検査をしている会社名:SPECTRUM DNA社 現在は、ラトガース大学とその大学に所属する病院やクリニックのみで利用可能の様です。 また、現在は、海外からの注文には対応していない様です。 下記ビデオは、唾液採取の方法とそれに関するニュースです。 方法は至って簡単です。 現状では、試薬の追試あるいは新規に唾液を使用したPCR検査の方法を開発を行うことですが、唾液によるPCR検査は歯科医院でもすでに行われていますのでPCRの原理からしたら十分可能かと思われます。 以前、当ブログでも触れたことがありますが、インフルエンザの検査は、唾液を使用した方が1000倍ほど感度が良いという報告もあります。7) SPECTRUM社の唾液を使用するエビデンスとして下記に示すYale大学の論文を使用しているのでこれに頼るしかありません。 使用機材等の記述がないので不明なことが多すぎて正直なところちょっと微妙な感はあります。 Yale大学の論文 査読前の論文で、アメリカYale大学からの報告です。スワブによる検査(現行のもの)と唾液を検体にしたものを比較しました。44名の感染者、合計121検体について解析しました。 陽性サンプル(唾液39検体、鼻咽頭43検体)で比較すると、唾液の方がウイルス量が約5倍としています。 29名では自己採取した唾液と、医療従事者が採取した鼻咽頭サンプルの同時比較が可能であった(38検体)が、やはり唾液検体の方がウイルス量が多かった様です。 また唾液が陽性で鼻咽頭サンプルが陰性であったのは8例、唾液が陰性で鼻咽頭サンプルが陽性であったの3例であった。以上の結果から、唾液はPCR検査の検体として信頼できるとしています。 感染者は数十倍いるのでは? 『COVID-19 Antibody Seroprevalence in Santa Clara County, California』 スタンフォード大学が位置するカリフォルニア州サンタクララ郡の3300名の住民に対して、アメリカで開発された抗体検査(ラテラルフロー法)を行ったところ、50名が陽性であり、過去に感染していたことが示唆されました。 群の人口動態で補正すると、48000から81000人の感染者がサンタクララ群にいると考えられそうです。これはPCR検査で報告されている感染者数の50-85倍に相当する。抗体検査の感度は約80%、特異度は99.5%であった。 日本では400倍? 神戸市立医療センター中央市民病院(神戸市中央区)は2日、新型コロナウイルスと関係のない症状で4月7日までの8日間に外来を受診した患者1000人の血液を調べたところ、過去に感染したことを示す抗体が33人から確認されたと発表した。性別や年代の偏りを修正すると、抗体を持つ人の割合は2.7%だった。神戸市の人口(約151万人)を基に計算すると、4月上旬の段階で市民ら約4万人が感染していたことになる。数字上では、当時市で判明していた感染者の400倍以上となる。 5月3日 毎日新聞 どの様な抗体検査を行ったかが不明なのでなんとも言えませんが、もし検査に交差反応がないとしたらこのデータはある程度信頼できることになります。この様に考えると日本人はすでに抗体を持っているのではないかという実しやか話も真実味をおびてきます。  このことは、すでに不顕性感染者を診療で診察していた可能性を示唆します。 抗体検査の必要性もクローズアップされてきた感はあります。 感染力は発症前が最強の様? 『Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19』 日本語にすると「COVID-19のウイルス排出および伝染性における時間的ダイナミクス」でしょうか? ざっくりいうと、患者のウイルス排出の時間的パターンについての論文です。 COVID-19の患者のウイルス排出は症状の発症時またはその前にピークに達し、感染のかなりの割合がおそらく最初の症状の前に発生したと推定しました。 アウトブレイクを効果的に制御するには、症状の発症の2〜3日前に潜在的な感染を把握するための接触追跡のより包括的な基準を早急に検討する必要がありとしています。 オピニオン 感染力が発症前に最強ということは、ある意味打つ手はありません。しかしながら、このことはインフルエンザで私たちは経験しています。1) ただし、重症の場合は、インフルエンザの比ではなさそうなので、ちょっと比較にはなりませんが・・・ これらのことより、将来的に考えられることは、 [ 136 more words ]
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 ベイズの定理とは 陽性と診断された場合の本当に罹患している確率というベイズの定理を使った設問は、医師の国家試験には必ず出る問題らしく、これにPCR検査を当てはめるとPCR検査があまり意味をなさないことは数学的に証明されてしまいます。 またこのことは、お医者さんの共通認識です。 このことより、ほとんどのお医者さんはPCR検査には否定的です。 PCR検査の数を増やすことは診断するための情報を多くする意味では有意義ですが、諸外国の様に闇雲にしてもあまり意味はありません。 必要なことは、検査の採取方法を現行の鼻咽頭からする方法でなく、簡便にしかも感染リスクの低い唾液でする方法かと思います。 ベイズの定理については、小難しい微分や積分は必要ありません。足し算と割り算と掛け算が理解できれば誰にでもわかります。 詳しく知りたい方は下記のビデオをご覧ください。 有病率が低い病気にPCR検査をしても意味がない 日本の人口が約1億2000万人として新型コロナウイルスに罹患している人が12,000人とすると、罹患率は約0.01%になります。上記の図に示す様に仮に条件を設定してベイズの定理で陽性と診断された場合の本当の罹患率の確率を計算してみると0.05%となりPCR検査の意味はほとんどないことになります。 これらのことより、PCR検査は意味をなさないことになります。 新型コロナウイルス専門家委員は、日本の頭脳のメンバーが召集されて構成されています。2月頃は、「限られたPCR検査の資源を、重症化の恐れがある方の検査のために集中させる必要がある」と表現していました。このことは、PCR検査の本質をとらえていた回答の様に思われます。どうして方向を転換してしまったのでしょうか? PCR検査はどうなるのか? 日本医師会や専門家が、PCR検査の有用性についての説明がされていない今となっては、マスコミの力は大きく、いつの間にか新型コロナウイルスの検査をするのに、オールマイティーのごとくの検査になってしまった「所詮PCRされどPCR検査」が、さらに世論に後押しされて、おかしな方向に動き出してしまいました。 出口戦略が見えない長丁場の戦いになることより、もし検査を行うのなら、検査が簡便に行えることと術者に感染の可能性がない唾液による検体採取を採用するべきと思われます。 ただし、医療資源のリソースに関しては考慮すべきであることはいうまでもありませんし、闇雲に検査をすれば良いということに関してももう一度考え直す必要がありそうです。 Stay Home 北大の八割おじさんこと西浦教授の八割削減作戦ですが、理解が難しいのでこれについて説明したいところですが、これまた良いビデオがありましたので参考にしてください。 まとめ PCR検査の有用性は微妙 PCR検査は唾液で行うべきかも? PCR検査については再考必要 関連記事
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